^{姓 名}

性 别

^{年 级}

学 号

^{专 业}

导 师

^外出性质

□^联合培养 □出国留学□^访学 □参加学术会议 □^实习 □^求职 □其他

^{外出事由及}

^{主要活动安排}

^经费来源

^{本人电话1}

本人电话2

^{校内联系人}

联系方式

^{家庭联系人}

^联系方式

^{外出地联系人}

^联系方式

^外出时间

   ^{年 月 日  —   年 月 日}

^外出地点

^安全承诺

^{本人声明本表所填信息均真实有效，本人已将此次外出事项告知家人。我承诺外出期间按照学校、学院的相关规定，按期返校参加各培养环节，严格遵守有关规定，与学校保持联系，积极保护个人人身、财产安全。}

^{本人签字：}          

      ^{年   月   日}

导师意见

签字：                   年   月   日

^学院意见

签字：          （公章）

年   月   日